Етіологія. Вірус гепатиту Д (HДV) вперше був виявлений в 1977 році.Він не належить ні до одного з відомих сімейств вірусів. НДV представляє собою сферичну частинку, в центрі якої знаходиться сферичний антиген (НД-Ag), що містить РНК. Зовнішня оболонка частки утворена поверхневим антигеном вірусу гепатиту В - НВs антигеном (HBsAg). НДV не може існувати без реплікації НВ-вірусу, тому його називають вірусом - паразитом, чи дефектним вірусом. Вірус гепатиту В виконує при цьому хелперних функцію, тобто роль помічника для розмноження НДV. Тому НДV - інфекція протікає завжди разом з НВV-інфекцією. НДV розташовується в основному в ядрах гепатоцитів і зрідка в цитоплазмі.
Епідеміологія. НДV-інфекція широко поширена. Інтенсивність циркуляції НДV в різних регіонах світу значно коливається, але в цілому повторює ситуацію при ВГВ, хоча й не абсолютно точно. При гострих гепатитах антитіла до НДV виділяються в різних регіонах у 2-7% хворих, а при хронічних гепатитах - у 9-50% хворих. На території колишнього СРСР серед "здорових" носіїв HBsAg найбільша частота (10-20%) виявлення антитіл до НДV виявлена в Молдові, Казахстані, Середній Азії, Туві, тобто в районах, гіперендемічних по ВГВ. У європейській частині Росії частота виявлення антитіл до НДV становить 1,2-5,5%.
Джерелом інфекції є хворі на гострий і хронічний ВГД, вірусоносії, а також носії антіНДV, так як відомо, що в осіб з антіНДV одночасно можна виявити РНК-НДV. Передача НДV відбувається так само, як і при ВГВ (парентеральним, статевим шляхом, від матері плоду). До дельта-інфекції сприйнятливі особи, які не хворіли на ВГВ (тобто не мають антіНВs), а також носії НВ-вірусу (здорові носії HBsAg і хворі на хронічний ВГВ). Дельта-інфекція виникає як спорадично, так і у вигляді спалахів.
Патогенез, клініка. Інфекційний процес, обумовлений НДV, виявляється насамперед появою НД-Ag в крові. Дельта-антігемія може бути короткочасною або тривалої в залежності від того, як відбувалося інфікування і чи є інтегрування НВ-вірусу в геном гепатоцита.Розрізняють гостре, затяжне і хронічний перебіг дельта-інфекції.Характер її перебігу лімітується тривалістю НВs-антигенемії: у міру її виснаження припиняється і синтез НДV, і завершується дельта-залежний патологічний процес.
Дельта-інфекція розвивається у вигляді коінфекції або суперінфекції.При коінфекції відбувається одночасне зараження НВV + НДV в осіб, не хворіли раніше НВV - інфекцією (не мають до інфікування маркерів НВV - інфекції). У цьому випадку розвивається гострий ВГВ + ВГД-гепатит з появою серологічних маркерів відразу двох гострих інфекцій.При коіінфекціі реплікація НВV найчастіше ВГВ + ВГД - гепатиту зазвичай буває гострим і закінчується одужанням.
При суперінфекції НДV - інфекція нашаровується на поточну НВV-інфекцію у здорових носіїв HBsAg, у реконвалесцентів основного ВГВ, у хворих на хронічний ВГВ. При цьому розвивається клініка гострого вірусного гепатиту дельта, що супроводжується появою антитіл до дельта-антигену. При суперінфекції протягом дельта-інфекції визначається тривалістю персистенції НВV. Оскільки при хронічній НВV - інфекції (у носіїв HBsAg, хворих на хронічний ВГВ) у клітинах печінки постійно напрацьовується велика кількість HBsAg, вірус гепатиту Д потрапляє в дуже сприятливі умови для своєї реплікації.
Таке перебіг хвороби набуває особливу небезпеку і непередбачуваність. По-перше, в цих умовах висока ймовірність виникнення фульмінантного гепатиту, тому що при дифузному ураженні гепатоцитів НВ-вірусом нашарувалися дельта-вірус може швидко уразити всю паренхіму печінки з розвитком масивного некрозу печінки в результаті прямого цитопатичної дії НДV на гепатоцити. По-друге, у хворих на хронічний ВГВ при нашаруванні НДV дуже велика ймовірність прогресування патологічного процесу в печінці з швидким розвитком хронічного активного гепатиту і цирозу печінки. При суперінфекції виявляють маркери гострої НДV - інфекції та маркери НВV-інфекції в залежності від її стадії. Слід зазначити, що дельта-вірус може надавати супрессивное (переважна) дію на реплікацію НВV, тому титр HBsAg та інших маркерів НВV - інфекції може знижуватися, в тому числі і до не що виявляється за допомогою використовуваних у практичній охороні здоров'я методів рівня.
Прийнято вважати, що всі випадки гострого ВГД клінічно виражені і протікають важче, ніж ВГВ. Інкубаційний період при коінфекції може складати всього 4-5 днів, при суперінфекції він триває 3-7 тижнів.Клінічні прояви преджелтушного періоду при ВГД подібні ВГВ, але він зазвичай коротше, ніж при ВГВ, і протікає більш гостро і бурхливо. При суперінфекції і преджелтушном періоді можуть бути прояви набряково-асцитом. Жовтяничний період характеризується наростанням симптомів інтоксикації, значним (в результаті масивного цитолізу гепатоцитів) підвищенням активності трансаміназ, гіпербілірубінемією.Для гострого ВГВ + ВГД - гепатиту, тобто для коінфекції, характерно, біофазное перебіг захворювання з двома піками підвищення рівня трансаміназ, білірубіну і клінічним погіршенням. Перша хвиля пов'язана з активною реплікацією і експресією НВ-вірусу (англ. Replication - копіювання, відтворення; лат. Expressio - видавлювання). Друга хвиля пов'язана з початком реплікації НДV. Інтервал між цими хвилями становить 15-32 дні. Відповідно перша хвиля буде супроводжуватися появою маркерів активної реплікації НВ-вірусу, друга хвиля - маркерами реплікації НД-вірусу. При гострому ВГД, що розвивається у носіїв HBV, тобто при суперінфекції, симптоматика жовтяничного періоду подібна ВГВ, що створює труднощі в клінічній діагностиці. Але характерні гепатоспленомегалія, ранні ознаки хронізації, порушення білково-синтетичної функції печінки. Період реконвалесценції триваліша, ніж при ВГВ. Протягом кількох місяців зберігаються слабкість, стомлюваність.
Виходячи коінфекції: повне одужання при гострому циклічному перебігу ВГВ + ВГД-гепатиту з повною елімінацією вірусів; фульмінантний гепатит з розвитком печінкової коми на 4-5-й день жовтяниці і летальним результатом; розвиток хронічного ВГВ = ВГД - гепатиту (у 1-3% випадків).
Виходячи суперінфекції: розвиток хронічного ВГД у 70-80% перехворілих з швидким прогресуванням в ХАГ і цироз; розвиток фульмінантного гепатиту (на відміну від ВГВ + ВГД-гепатиту розвиток печінкової коми при цьому не завжди приводить до летального результату); повне одужання (рідко) .
Хронічна дельта-гепатит не має клінічних симптомів, суворо характерних тільки для цього захворювання. Основні симптоми - виражена слабкість, вторинні печінкові знаки (великі "зірочки" на обличчі, спині, плечовому поясі, пальмарная еритема), збільшення печінки та селезінки (часто більшою мірою, ніж печінки). Характерним для хронічної НДV - інфекції є "невмотивовані" озноби з підвищенням температури до 38-39 ° С протягом 1-3 днів без катаральних явищ, з ферментативним загостренням і помірною жовтяницею, частий набряково-асцитичної синдром. Захворювання має хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострень і ремісій, що змушує пацієнта часто звертатися до лікаря. У 15% поздовжніх хронічний ВГД швидко (протягом 1,5-2 років) прогресує в ХАГ і цироз повільно. У частини хворих можлива тривала клініко-лабораторний стабілізація процесу.
Є розбіжності у перебіг і результати хронічного гепатиту дельта в залежності від рівня реплікації НДV і HBV. У хворих з активною реплікацією НДV і відсутністю або низьким рівнем реплікації НВV (у крові тестується HBsAg, анти НДV IgM, антіНВе) частіше розвивається важке ураження печінки - ХАГ з вираженою ступенем активності або ХАГ з формуванням цирозу. У осіб з активною реплікацією НДV і HBV (у крові тестується HBsAg, антіНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg) переважає ХАГ з помірним ступенем активності. Несприятливий результат хронічного ВГД спостерігається значно рідше у осіб, в крові яких тестуються маркери активної реплікації тільки НДV, на відміну від осіб з одночасною активної реплікацією НДV і HBV.
Як зазначалося, під час дельта - інфекції титр HBsAg не рідко знижується. Це пов'язують із стабілізуючим впливом дельта-антигену на вироблення інтерферону, в результаті чого відбувається супресія HBsAg. Проте титр маркерів НВV-інфекції може і не змінюватися.
Причиною летальних випадків при хронічному ВГД є декомпенсація цирозу печінки з розвитком пізньої печінкової коми, кровотеча з варикозно розширених вен, цироз-рак.
Механізм хронізації дельта-інфекції точно не встановлено. Його пов'язують з дефектами та особливостями імунобіологічного реагування. При цьому створюються безпрецедентно сприятливі умови для потенційований впливу НВV, здатного інтегрувати (вбудовуватися) в геном гепатоцита, і для НДV, володіє прямим цитопатическим дією. У результаті цього процес у печінці приймає важкий проградиентное протягом аж до розвитку масивного некрозу печінки і швидкого розвитку цирозу.
